ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Nous vous remercions de bien vouloir nous renvoyer la présente attestation sur l'honneur. 

Je soussigné (e) 

Nom
	Prénom 		. 
	Date et lieu de naissance 		. 
	Adresse 	. 

Membre de l'Association des Médiateurs Européens atteste: 

1.	L'exactitude des renseignements que j'ai fournis figurant sur ma feuille personnelle de médiateur destinée à être mise à la disposition des juges, parties, conseils, public et toute personne physique ou morale à la recherche d'un médiateur. 

2.	La parfaite conformité de ma situation avec les exigences fixées par la loi pour pouvoir être médiateur judiciaire et que l'Association requiert de ses membres tant pour la médiation judiciaire que conventionnelle (texte ci-dessous). 

Art. 131-5 du Code de procédure civile

La personne physique qui assure l'exécution de la mesure de médiation doit satisfaire aux conditions suivantes : 

1. Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation, d'une incapacité ou d'une déchéance mentionnées sur le bulletin n° 3 du casier judiciaire; 

2. N'avoir pas été l'auteur de faits contraires à l'honneur, à la probité et aux bonnes mœurs ayant donné lieu à une sanction disciplinaire ou administrative de destitution, radiation, révocation, de retrait d'agrément ou d'autorisation; 

3. Posséder, par l'exercice présent ou passé d'une activité, la qualification requise eu égard à la nature du litige; 

4. Justifier, selon le cas, d'une formation ou d'une expérience adaptée à la pratique de la médiation; 

5. Présenter les garanties d'indépendance nécessaires à l'exercice de la médiation. 

3.	Respecter à l'avenir les règles d'éthique et de méthode de l'Association des Médiateurs Européens dont je déclare avoir pris connaissance. 

4.	Savoir que tout changement dans ma situation devra être porté à la connaissance de l'Association, pour permettre à celle-ci d'apprécier le respect des dispositions de l'article 131-5 du code de procédure civile citées ci-dessus. 

Fait à
le

(datée, signée)