COTISATION 2019
(à régler uniquement par chèque à l'ordre de l'AME 
après avis de l'admission de votre candidature)

•	MEMBRE ACTIF 

o	Membre Avocat (sans prime d'assurance) : 

M/Mme :  
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre non Avocat : 

M/Mme/Melle : 
•	ci-joint :
o	mon attestation d'assurance pour l'année 2019 
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre Avocat non médiateur formé à l'accompagnement en médiation par l'Ecole du Barreau: 

M/Mme : 	
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

•	MEMBRE ETUDIANT 

M/Mme/Melle :
•	Ci-joint :
o	un chèque de 60 € à l'ordre de l'A.M.E

Je souhaite recevoir un justificatif: 

•	OUI 
•	NON 

•	MEMBRE PARTENAIRE 

«Sont considérées comme telles toutes personnes physiques ou morales ayant la volonté de participer à l'objet social de l'Association et notamment à promouvoir la médiation. Les membres sont soumis à une cotisation spécifique annuelle. 

Si une personne morale est membre, elle devra désigner un représentant permanent en charge des relations avec l'Association. 

Les demandes d'adhésion des membres sont formulées par écrit. La demande d'adhésion est soumise à l'acceptation du Bureau de l'Association qui statue à la majorité des membres composant le bureau. En cas de partage des voix, celle du Président est prépondérante. 

La cotisation est fixée annuellement par le Conseil d'Administration. Elle est obligatoire sauf dispense visée ci-dessus. Le paiement de la cotisation intervient annuellement sur l'année civile. » 

M/Mme (personne physique) : 
Personne morale : 

Le représentant permanent en charge des relations avec l'Association est : 

M/Mme : 	
et vous prie de trouver ci-joint un chèque de : 

•	150 € : entreprise individuelle 
•	250 € : entreprise de moins de 50 personnes
•	350 € : entreprise de plus de 50 personnes

Date et signature: