ASSOCIATION DES MEDIATEURS EUROPEENS

Nom : 							Prénom : 		 
Date de naissance : 
Adresse : 					
Tél : 							Fax : 			
E-mail : 						Mobile: 	 
Activité professionnelle : ……………………………………………………. 
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Eventuelles spécialités et Dominantes: 
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Autres expériences professionnelles : 	
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Langues maîtrisées :……………………………………………………….
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Formation à la médiation validée par l'Association des Médiateurs Européens : 

•	FASSE/IFC/IFOMENE (joindre copie de votre diplôme) 
	Promotion:…………………………………………………………………………………
	Sujet de mémoire : ……………………………………………………………………..
•	Formation complémentaire: 
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•	Avocat accompagnant diplômé de l'Ecole de la Médiation du Barreau de Paris (joindre copie de votre diplôme) ou de l’EIMA
Médiateur intervenant plus particulièrement dans les domaines suivants: 
•	Généraliste 
•	Familial :
•	Social : 
•	Economique : 
•	Autre : 

Dans quel esprit vous proposez-vous d'être médiateur? ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... 
	Fait à Paris, le 			Signature