COTISATION 2022	

Nom et Prénom :

•	MEMBRE ACTIF 

o	Membre Avocat (sans prime d'assurance) : 

M/Mme :  
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € HT (soit 144 € TTC) à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre non Avocat : 

M/Mme/Melle : 
•	ci-joint :
o	mon attestation d'assurance pour l'année en cours 
o	un chèque de 120 € HT (soit 144 € TTC) à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre Avocat non médiateur formé à l'accompagnement en médiation par l'Ecole du Barreau: 

M/Mme : 	
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € HT (soit 144 € TTC) à l'ordre de l'A.M.E 

•	MEMBRE ETUDIANT 

M/Mme/Melle :
•	Ci-joint :
o	un chèque de 60 € HT (soit 72 € TTC) à l'ordre de l'A.M.E

Date et signature :