COTISATION 2021	

•	MEMBRE ACTIF 

o	Membre Avocat (sans prime d'assurance) : 

M/Mme :  
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre non Avocat : 

M/Mme/Melle : 
•	ci-joint :
o	mon attestation d'assurance pour l'année 2019 
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

o	Membre Avocat non médiateur formé à l'accompagnement en médiation par l'Ecole du Barreau: 

M/Mme : 	
•	ci-joint :
o	un chèque de 120 € à l'ordre de l'A.M.E 

•	MEMBRE ETUDIANT 

M/Mme/Melle :
•	Ci-joint :
o	un chèque de 60 € à l'ordre de l'A.M.E

Je souhaite recevoir un justificatif: 

•	OUI 
•	NON 

Date et signature: